书写病理报告是每一位病理人的日常工作，此次课程张黎老师从报告书写规范、取材等方面介绍消化道ESD标本的相关内容，课程内容很丰富，对我受益颇深，希望通过学习笔记的方式与大家共同学习，非常感谢张黎老师的精彩讲解。接下来让我们随张黎老师进入正式的课程学习

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首先是几个ESD标本的报告书写，大家可以发现，无论从拍照、大体所见、病理诊断等方面，这几份报告各不相同

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有的医院把ESD的多个部位放在一个包埋盒内，这样是无法区分哪些是切缘？所以上述几种情况都是不规范的报告书写格式

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大家都知道日本在消化道内镜方面研究颇深，当然也离不开他们的高要求严标准此次课程主要围绕以下几个方面进行

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就比如一座金字塔，取材和处理是一切的基石、基础，是非常重要的

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一、临床配合

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首先在病理医生接触到标本之前，需要临床医生对标本进行简单的处理，并进行拍照下面来看几例标本处理不规则的例子

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可以看到此例未充分展平，并且背面还有部分卷曲

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ESD标本通常很薄，若未充分展平发生卷曲，可能会导致切缘误判，无法评估真正的切缘

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这是相对规范的固定及延展，可以发现标本很平整，没有明显的卷曲二、病理科对标本的处理

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接下来介绍病理科接收到标本后应该对标本如何处理、制片

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需要强调的是很多ESD标本是固定在泡沫板上的，在固定时一定要标本朝下泡在福尔马林内，不能只是漂浮在福尔马林上方，那样是达不到固定要求的

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食管多为平坦型病变，如右下两图进行碘染色后能更清晰的评估病变部位，并与内镜医生描写部位做对照

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表面的粘液和水渍一定冲洗并擦干，不然影响拍照效果，如上图左侧，表面有水渍或粘液，拍照的ESD标本部分区域就有反光，右侧就是比较规范的拍照效果

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规范的拍照对病理医师的肉眼判断病变范围有很大的帮助，如上图病变范围很小，但规范拍照后我们还是能比较清晰的观察到异常区域

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所以固定、取材规范的标本在大体标本上即使不到2mm的病灶也可以观察到

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平坦型病变在未擦干前不太好判断，但擦干后还是可以看出病变与周围黏膜有不同

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不仅是ESD标本，手术标本尤其是早癌标本时也需要充分固定，才更易寻找病变，要是固定不好很容易漏诊（如右图）

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还有内镜下明确诊断，但因为固定不好，不能明确病变，即使后来全部取材也没有找到明确病变位置

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这一个病例可以发现改刀前改刀后差距过大，是不好判断病变准确位置及切缘的

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但此病例改刀前与改刀后几乎完全一致，这就很好的辅助医生诊断和判断切缘情况

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首先这是一个食管的病变，通过碘染的结果可以发现绿线标记的方向是病变离切缘最近的方向，所以绿线标记是垂直于最近切缘（正确的改刀方向）

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若病变较长放不到包埋盒内时，可以截断但不一定非得中间分开，需要避开病灶，如右图

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如果临床没有特殊要求，按绿色方向来改刀

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对于带蒂的病变（息肉等），不能直接对半切，要预留出技术修片的组织，不能因为修片破坏了组织完整性，一定要保证中间带蒂的组织完整性，保证蒂与病变主体相连

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本例蒂切缘与底部黏膜就分离了

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此例就很规范，蒂与切缘连在一起

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平行于口肛测取材可能会造成切缘假阳性

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右上角组织改刀后偏离的太严重，不易测量范围

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方法一：如左图前14条都左转90度立起来，也就是1号侧切缘切左侧最外侧，但最后15号右转90度立起来，15号侧切缘也是切右侧最外面，两侧切缘都是切最外侧方法二：与方法一不同，右图前14条都右转90度立起来，也就是1号侧切缘切右侧内侧，但最后15号左转90度立起来，15号侧切缘也是切左侧内侧，两侧切缘都是切内侧

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第一种方法示意图放入包埋盒中应保持组织条平直，用薄层海绵固定，防止脱水过程中弯曲

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第二种方法示意图这两种方法各有利弊：若切缘阳性，第一种方法因为外面已经修掉，往里切只有阳性；但第二种方法还可以多次深切，直到阴性为止。

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从包埋盒到蜡块、切片，靠近/远离数字的方向始终一一对应，不能随意调换方向

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可以看到，标本大体图像与镜下能够一一对应起来

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标本描述时应该包括以上几个内容，其中肉眼分型中食管高出周围黏膜≤1mm为Ⅱa；胃高出周围黏膜≤3mm为Ⅱa，反之则为隆起型

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肉眼分型模式图三、病理报告规范

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日本的报告模版，诊断里包括的内容总结在左侧，也是包括肿瘤类型、分化程度、分期、脉管情况、细胞异型性等，不同的是诊断医师和取材医师都会画图来描述病变范围及取材方式

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通过图画可以帮助诊断医师与大体图片对照观察病变范围

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病理报告规范（一）肿瘤类型及分化

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WHO与日本分型的对照如果简化为“非肿瘤性病变”、“不确定”和“肿瘤性病变”三大类，WHO与日本活检标本分类一一对应：

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所以可以发现WHO与日本分类在判断是否为肿瘤性病变时，标准是一致的

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一注意一

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需要注意以下几个方面：

WHO中低级别上皮内瘤变可以对应日本分类里的所有肿瘤性病变；

无论两种标准差异多大，对于肿瘤/非肿瘤的诊断标准两者完全一致，正确区别肿瘤性病变与非肿瘤性病变非常重要

在WHO中，“肿瘤”包括“癌前病变（低级别、异型增生）”、“腺瘤”和“癌”等多种级别

在日本分类中，胃的上皮性肿瘤除了腺瘤，其余都称之为癌，而腺瘤比例是非常低的（不超过10%）

日本标准的癌（内镜诊断的癌）在WHO标准中可能对应“低级别上皮内瘤变/异型增生”、“腺瘤”、“高级别上皮内瘤变”或“癌”

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无论使用什么标准，都要准确理解和把握标准的含义。一个医院内要在用词上达成一致和共识，确保内镜医生正确理解病理报告、不同临床医生在处理病人时达成共识。

病理报告规范（二）粘液分型

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粘液分型在之前胃黏膜组织学的学习笔记中曾经介绍过，大家也可以再次回顾[学习笔记]张黎老师系列讲课 胃粘膜正常组织学（2）。

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本例首先小凹上皮但部分MUC5AC阴性、MUC6阳性提示肿瘤性病变，MUC2部分阳性，并且虽然没放图片但老师说CD10是阴性的，所以此例是胃肠混合型

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之前课程中总结的胃、肠粘液分型示意图病理报告规范（三）肿瘤浸润深度

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M1：相当于原位癌（未突破基底膜）；M2：粘膜固有层；M3：侵犯粘膜肌层

其中在食管中浸润至粘膜下层但≤200μm为SM1，＞200μm为SM2需要追加手术

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在胃里粘膜内癌没有M1、M2、M3之分，只有LPM（粘膜固有层）和MM（粘膜肌层）其中在胃中浸润至粘膜下层但≤500μm为SM1，＞500μm为SM2需要追加手术

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肠道比较复杂，分多种情况，肠息肉通常分两种有蒂和无蒂

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第一种：有蒂并且黏膜肌错综分布

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Haggitt分级将带蒂息肉分为0-4级，0级无浸润性癌；1级浸润息肉头部；2级浸润息肉颈部；3级浸润息肉蒂部；4级浸润息肉基底部至黏膜下层

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Haggitt分类示意图（图片来源于网络，如侵删）

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在肿瘤与非肿瘤交界（即息肉病变两端）划线作为基线，基线之上为头部浸润，基线之下为蒂部浸润，当癌组织浸润至基线以下黏膜下层或更深部时，需从基线向下测量其深度第二种情况黏膜肌层不再错综分布

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若粘膜肌层存在，从黏膜肌层向下测量；若黏膜肌层消失，看有没有促纤维结缔组织反应，若表面肿瘤有明确的促纤维结缔组织反应，直接从表面量；若表面肿瘤促纤维结缔组织反应不明显，腺体保持原来的基本结构，则从粘膜肌虚线测量。通过几个病例巩固一下病例1

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首先做一下Desmin看一下黏膜肌层是否存在

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发现肿瘤破坏了黏膜肌层，黏膜肌消失了

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这种情况是从表面量还是从虚假线开始量呢？从表面量＞1000μm需追加手术，从虚假线量＜1000μm

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高倍镜下可见表面有促纤维结缔组织反应，所以应该从表面开始量病例2

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表面有促纤维结缔组织反应，从表面开始量＞1000μm，需追加手术病例3

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病例4

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内镜下一个扁平隆起型病变

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粘膜肌也是消失了，来看表面是否有促纤维结缔组织反应

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表面腺体与周围类似并没有明显的促纤维结缔组织反应，所以应从虚假线开始测量

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病理报告规范（四）瘤栓、脉管侵犯问题

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ESD适应症必须脉管是阴性，一旦脉管报阳性必须追加手术，所以脉管是否阴性的精准评判很重要！

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有时候瘤栓还是裂隙不好判断，所以需要免疫组化的帮助，右上角是D2-40可以发现轮廓被很好的标注出来了，所以这是一个淋巴管瘤栓；右下角也是一个淋巴管瘤栓，管腔内壁附着上皮细胞，并且腔内可见淋巴液

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病理报告规范（五）肿瘤出芽

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20倍镜下观察小于5个细胞的细胞巢为一个巢，计算其数量，叫做出芽0-4巢为1级；5-9巢为2级；＞10个巢为3级病理报告规范（六）肿瘤浸润模式

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INFb很容易出现瘤栓，预后较差

病理报告规范（七）肿瘤大小测量

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平坦型病变通常肉眼不易测量大小，需要在镜下重新判断测量

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病理报告规范（八）溃疡有无的判断

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有溃疡时，粘膜肌层断裂，粘膜下有较多纤维化病理报告规范（九）大体形态的判断

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四、病理复原图制作

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小结1.ESD取材虽然很基础，但是非常重要！2.ESD标本的拍照是其中最关键的一环3.对于已有的ESD报告的标准化模板，要不断提高内容可靠性和准确性4.做好早癌两个重要基础：活检病理和ESD规范化取材再次非常感谢张黎老师的精彩讲解，带领我们系统地学习了ESD的取材及报告书写规范的相关知识，希望通过此次笔记能够与大家共同学习进步！非常感谢大家！本文仅供学习，如有侵权，请联系删除，谢谢！

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